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關于對我市“分級診療”調研視察的情況報告

發布者:webadmin     作者:    來源:   發布時間:2019-01-12

 

市人大教育科學文化衛生委員會主任委員 陳志高
 
主任、各位副主任、秘書長、各位委員:
  “分級診療”是中央關于全面深化改革的重要內容,是中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的重大項目,是建立中國特色基本醫療衛生制度的重要要求。根據市人大常委會今年工作要點的安排,6月19日到7月10日,由陽建民副主任帶隊,教科文衛委具體組織,對我市“分級診療”開展了專題調研視察。現將有關情況報告如下:
主 要 成 效
  一、政府持續推動
  市政府近三年密集出臺了《關于進一步加強基層醫療衛生服務體系建設的實施意見》、《湘潭市公立醫院綜合改革試點方案》、《湘潭市“十三五”深化醫療衛生體制改革規劃》、《湘潭市深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案》、《關于推進分級診療制度的實施意見》、《湘潭市醫療聯合體實施方案》等一系列文件,或單獨部署,或配套安排,持續推動我市分級診療工作。我市“一把手負總責、一位領導分管、一個管理平臺、一體化督導”的做法獲國家衛計委肯定。
  二、部門積極作為
  衛計部門制定方案,牽頭實施,以組建醫聯(共)體為突破口,建立平臺,探索路徑,組織家庭醫生服務團隊,簽約覆蓋率達36.56%,充當了主力軍。發改部門在布局規劃上支持,在項目安排上配合,特別是分級定價上把控,同向發力。人社部門大膽改革,創新出城鄉醫保統籌的新路徑,成為全國典型。編制部門核編定編,工作扎實。財政部門在項目建設、工作推動中提供了必要的經費保障。部門的積極作為助推了分級診療的有效實施。
  三、尋求突破路徑
  我市重點探索了以組建醫聯(共)體為突破口的實施路徑。
  一是全面組建醫聯體。全市已組建9個醫聯(共)體,覆蓋了147個醫療機構,其中三級醫院全部參與了醫聯體建設。
  二是設法打通“梗阻”。中心醫院嘗試全面托管方案,派出醫療團隊接管姜畬鎮衛生院;嘗試專科幫扶方案,派康復團隊與昭潭街道衛生服務中心和城鎮街道衛生服務中心合作,打造社區康復門診;嘗試聯合病房方案,與楠竹山鎮衛生院聯合建立內科病房,派出專家擔任科主任和護士長。湘潭縣人民醫院組建醫療協同體系,與各鄉鎮衛生院組建了醫共體,其中與烏石衛生院緊密合作,實施托管,使烏石衛生院的年診療量由800人次提升到了5000人次。湘鄉市人民醫院開展“三聯”:聯上級,與省級醫院、市中心醫院建立醫聯體;聯同級,與湘鄉市內其他縣級醫院通過醫療質量控制中心建立學科聯盟;聯下級,與衛生院、衛生室通過遠程信息平臺建立醫共體。遠程心電診斷系統2017年7月20日開通到2018年6月15日,為醫共體內的棋梓衛生院和連云村衛生室分別完成3234例和76例。患者到連云村衛生室做一個心電圖僅9元,享受的卻是市人民醫院的設備技術和診療服務,不僅免除了長途奔波之苦,綜合費用每例至少減少200元。
  四、格局初步形成
  到目前為止,我市的組織機構已經建立;實際工作全域鋪開;工作規范逐步完善;醫聯(共)體建設初見成效;分級定價工作走上正軌;醫保支付改革得到人社部好評;家庭醫生簽約進展較快;國省市縣四級區域平臺縱向互聯,分級診療的格局初步形成。
主 要 問 題
  一、“不知”的問題
  1.不知疾病的類別。調研視察中發現,公眾不知道哪些是急病、重病,哪些又是慢病、輕病。
  2.不知醫院的級別。公眾不知道醫院有一級、二級、三級等分級,不知道不同級別醫院人才、技術、設備、服務的差別是什么,也不知道各類醫院的收費有什么不一樣。
  3.不知哪類病去哪類醫院治。公眾只知道“大醫院靠得住”,并不知道好多病到衛生院就可以治好,而且可以少花不少錢。
公眾不知道疾病類別,不知道醫院級別,不知什么病到什么醫院治,分級診療的“急慢分治”的要求就很難落實。
  二、“不牢”的問題
  鄉鎮衛生院的綜合服務能力的強弱直接決定分級診療的成功與否。現狀是鄉鎮衛生院的基礎地位非常不牢。
  1.缺人才。湘鄉市的龍洞衛生院37名員工(含4名臨聘),本科僅4名,臨床醫護人員中沒有高級職稱,僅2人有中級職稱。鄉鎮衛生院本身就缺人才,因為待遇低,不僅招不到本科生,連專科生也很難招到。缺人才導致缺技術,上個世紀即已普遍開設的婦產科、外科,目前幾乎癱瘓。
  2.缺設備。雖然近6年我市各級財政共投入了1.3億元加強基層衛生機構標準化建設,其中新改擴建鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心業務用房13萬余平方米,但鄉鎮衛生院普遍反映:上世紀末購置的B超之類大件儀器,現進入了故障高發期,自身經濟條件無法更新,更談不上添置其他儀器設備。
  3.缺藥品。“基本藥物”、“兩票制用藥”實施以來,很多藥物不供鄉鎮衛生院,導致衛生院可診病但“無藥”治病。湘潭縣花石衛生院反映,基藥中衛生院常用的眼藥水都沒有。即使可用藥物,價格也明顯高于藥店。湘鄉市龍洞衛生院訴苦,100毫升的鹽水,有利潤空間的藥店還只有0.95元一瓶,而基藥價格卻為1.4元一瓶,醫護人員有意見,患者不滿意。
7月9日召開的醫療單位負責人座談會上,鄉鎮衛生院普遍憂心忡忡:缺人才缺設備缺藥品和2017年的醫保政策調整,使得鄉鎮衛生院已面臨崩盤危險。
  三、“不暢”的問題
  1.體內不暢。目前全市已組建9個醫聯體,覆蓋了147個醫療機構。即使是醫聯體內也存在突出的制度不健全、工作不規范、路徑不暢達的問題。上級醫院的醫生到下級醫院是長期坐陣還是短期支援?是業務把關還是業務培訓?轉診是醫生個人聯系還是歸口辦理?患者信息資料是共同享用還是各自享有?轉診在起付標準上怎么引導?轉診是口頭對接還是要簽字審批?怎么既解決問題又方便患者?諸如此類。
  2.體外更不暢。因為不在醫聯(共)體內,“聯”都不易,“暢”則更難,“援”也困難。
  3.下轉最不暢。“下”轉“上”除渠道有待統一和工作有待規范外,基本上沒有什么難度。最難莫過“上”轉“下”,尤其是轉到基層衛生院:首先是患者及其家屬的心理接受難度大,他們基本不相信甚至是根本不相信基層衛生院;其次是基層衛生院的人才、技術、設備、藥品綜合差距確實太大,事實上也很難“接得住”。
  四“不聯”的問題
  “上下聯動”,既是分級診療的基本要求,也是關鍵要求。但是,現實中不聯或聯不到位的現象還比較突出。
  1.職能部門之間不聯動。我市涉及分級診療的相關部門站在履行好部門職責的角度都在各負其責,但因為缺乏聯動和統籌,有時在客觀效果上也變成了站在部門角度的各行其是,并沒有形成應有的合力。如同樣是二級醫院,縣里的收費低于市里的10%,患者誤以為市里的二級醫院水平肯定高于縣里的二級醫院。如2017年醫保政策調整后,鄉鎮衛生院的業務量和營業額急劇萎縮。岳塘區寶塔街道衛生服務中心反映:2016年住院人數達700多人,2017年銳減到100多人,今年上半年基本無人住院。湘潭縣花石鎮衛生院反映:2016年做手術469臺,2017年才做手術149臺。湘潭縣反映:2017年前,患者80%以上在縣內就治,2017年患者縣內就醫率降為57.46%。職能部門之間不聯動的現象集中表現在醫療、醫藥、醫保等“三醫”不聯動上。
  2.醫衛機構之間不聯動。醫聯(共)體緊密型的極少,松散型的居多,有的醫聯(共)體,掛牌之后基本沒有聯系。醫聯(共)體內“圈地現象”突出,大醫院的“虹吸效應”明顯。醫聯(共)體內技術標準不聯不共、工作規范不聯不共、技術力量不聯不共、業務培訓不聯不共、設施設備不聯不共、資源信息不聯不共,名聯實不聯的現象還很普遍。
主 要 建 議
  一、工作力求“制度化”
  1.總體要求具體化。對分級診療總體要求的四句話,要分別作出符合湘潭市情的具體解讀和明確要求。如“基層首診”,對“基層”怎么界定,具體指哪級醫療機構;對“首診”有些什么要求,“首診”對醫衛機構和患者分別有哪些具體要求。總體要求要具體化才好落地,要當地化才好操作。
  2.工作標準規范化。市縣鄉三級公立醫院職責怎樣定位,功能怎樣錯位;急病慢病、大病小病、重病輕病怎么明確;哪級醫院治哪類病;雙向轉診的原則是什么,由誰確定,誰去執行,上轉下怎么引導,怎么制約;遠程診療如何辦理,等等,都應設立技術規范,同時注意簡便易行。
  3.宣傳引導大眾化。分級診療雖然試行了幾年,但很多內容和要求公眾并不知曉,不知曉帶來的就是不理解,不理解勢必就會不支持。宣傳引導既要透明化,更要大眾化。對哪是急病、大病、重病,哪些病到哪治,轉診怎么轉等重點內容尤其要注重大眾語言,大眾表達,讓公眾一聽就懂,一看能記    
  二、要讓衛生院“接得住”
  1.要重新評估衛生院的作用。鄉鎮衛生院無論是在分級診療的實施中,還是在鄉村振興的大合唱中,無論是在決戰全面小康的攻堅戰中,還是社會主義現代化強國建設的征途中,其作用不但不可低估,而且不可替代。政府一定要有更高的政治站位,不僅不能讓衛生院“崩盤”,而要迅速綜合施策,讓鄉鎮衛生院強起來。
  2.要出臺全面提升衛生院能力的方案。市政府要出臺專門方案,從人才、技術要求,到硬件建設、儀器配備,著眼衛生院的能力提升,全面規范,同時明確工作舉措、各級責任、實現時間。要落實按服務人口核定編制,按編制數撥付經費的要求和習近平總書記“兩個允許”的指示精神,穩定隊伍,調動人員積極性。要大膽嘗試縣及其以上醫院對衛生院的托管,快速提升衛生院的整體水平。什么時候鄉鎮衛生院的能力全面提升了,分級診療的實現就有希望了。建議市人大常委會將如何全面提升衛生院的能力作為明年監督重點。
  三、龍頭要“舞得起”
  推動分級診療,公立醫院和民營醫院中,公立醫院是龍頭;在公立醫院中,縣以上二級以上醫院是龍頭。如果說鄉鎮衛生院“接得住”是基礎的話,那么,龍頭是否“舞得起”則是關鍵。
  1.專科要強起來。縣以上二級以上公立醫院要十分突出并特別加強臨床專科建設,重點加強縣域內常見病、多發病相關專業以及傳染病、精神病、急診急救、重癥醫學、腎內科、婦產科、兒科、中醫、康復等臨床專科建設。公立二級上中醫院加強以中醫藥為主的特色專科、臨床薄弱專科、醫技科室建設,發揮中醫優勢,提高綜合診療能力。這些臨床專科要成為本行政區本專業的權威。
  2.資源要合起來。要鼓勵和規范二級以上公立醫院向下級醫衛機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務,要建立“基層檢查、上級診斷”的有效模式,這種模式可先在醫共體內探索。
龍頭“舞起來”了,就有可能實現國辦發〔2015〕70號文件關于“將縣域內就診率提高到90%左右,基本實現大病不出縣”的目標。
  四、職能部門要“齊得心”
  分級診療需要各級多部門的同時發力、同向發力,從調研視察中發現的問題來看,特別需要相關部門在以下幾個方面齊心發力。
  1.要在人才問題上齊心發力。鄉鎮衛生院人才奇缺,不僅引進不了人才,連招聘人員都不容易。縣級骨干醫院有人才,但職稱晉升受床位、編制等制約而受限,好多符合高級條件的中級專技人員因進入不了高級而上調、外調,有家縣級醫院,近幾年外調達37名。三級以上醫院,人才濟濟,但因缺激勵,下沉僅停留在要求上。編辦、人事、衛計等部門要對人才的問題引起足夠重視,創新工作機制,通過定向培養、評聘分離、聘用備案、多點執業,有效解決目前存在的人才方面突出問題。
  2.要在藥品問題上齊心發力。衛計、食藥監、人社要共同研究,妥善解決藥品上的突出問題。一是突出解決衛生院“無藥可用”問題。從建立緊密型的醫聯(共)體的角度,從備案申請角度,從其他可操作的角度,用足政策,用活政策,積極作為,解決問題。二是嘗試解決方便用藥的問題。取消藥品加成的政策在醫院實施以后,醫院不再有銷售藥品的積極性,而且還要花費人力,占用場地為患者供藥。按湘政辦發〔2018〕31號文件的精神,可以嘗試讓信譽好的民營藥店進駐醫院,既解醫院供藥之需,又解患者買藥之難。
  3.要在價格問題上齊心發力。發改、衛計要加強協商,重點解決好醫院同級不同價的問題。同時,精細調研,合理制定并及時調整醫療服務價格,通過價格機制引導分級診療。
  4.要在醫保問題齊心發力。醫保既有“保”的功能也有“導”的作用。人社、衛計要共同研究,進一步完善我市的醫保政策。其一,越是級別低的醫院自負線越低,報銷比例越高,引導患者在基層診療。其二,提高上轉下的報銷比例,鼓勵慢病患者和康復治療到基層醫院,減少大醫院醫療資源的浪費。其三,對無需24小時占據病床的恢復型和康復型患者,可嚴格審批后,設立家庭病床,納入醫保范疇。其四,可試點探索在區域內的醫共體實行總額包干辦法。其五,開展“健康之星”評比,獎勵那些多年不要醫保報銷的參保者,營造“健康中國”氛圍。
  五、政府要“負總責”
  分級診療是醫改的“牛鼻子”,涉及面廣,政策性強,既是改革重點、突破點,又是健康工程、民生工程,政府要“負總責”,履行好領導責任、保障責任、管理責任、監督責任。
  市政府在前期做了大量卓有成效的工作的基礎上,后段重點是從以下三個方面“負總責”。
  第一,要協調各方。要根據分級診療的目標要求,進一步明確各級政府的責任。要對接機構改革的要求,提前介八,摸清底細,整合和明確部門職責,組織各部門同方向發力,同目標推進,同效果落實。
  第二,要出臺方案。沒有鄉鎮衛生院的振興就無從談分級診療。要迅速出臺全面提升鄉鎮衛生院能力的專門方案并付諸實施。同時,要完善醫療、醫藥、醫保的政策和辦法,助推分級診療。
  第三,要考核推進。要嚴格對標國家分級診療試點工作考核評價標準的十大指標,出臺分級診療的考核方案,對各級政府、相關部門、醫衛機構嚴格考核。考核結果與干部使用、財政投入直接掛勾。
 
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